산정특례 본인부담 암 5%·희귀질환 10%, 확진 30일 안 신청

산정특례는 국민건강보험법 제44조와 시행령 별표2에 근거한 제도로, 암은 5%, 희귀·중증난치질환은 10%만 본인이 냅니다. 이 비율은 건강보험이 적용되는 진료비에서 본인이 내는 몫을 정하는 것입니다. 등록을 해야 적용되므로 확진을 받으면 신청부터 챙기는 것이 중요합니다.

산정특례 본인부담률과 적용 기간은 얼마인가요?

질환마다 본인부담률과 기간이 다릅니다. 국민건강보험공단 정책센터의 기준은 다음과 같습니다.

중증치매(V810)는 요건을 갖추면 60일이 더해집니다. 복잡 선천성 심기형과 심장이식은 최대 60일입니다. 잠복결핵감염도 1년 동안 본인부담이 면제됩니다. 중증외상은 손상중증도점수(ISS) 15점 이상으로 권역외상센터에 입원한 경우입니다.

비율 차이를 금액으로 보면 이렇습니다. 건강보험이 적용되는 진료비가 1,000만 원일 때 단순 계산한 본인부담입니다.

실제 금액은 진료 내용과 항목에 따라 달라집니다. 위 표는 비율의 차이를 보여 주는 단순 예시입니다.

언제까지 신청해야 하나요?

확진일부터 30일 안에 신청하면 확진일로 거슬러 적용됩니다. 30일에는 토요일, 일요일, 공휴일이 모두 들어갑니다. 주말이 끼어도 기한이 늘어나지 않습니다. 연휴가 길게 이어지는 달에는 30일이 생각보다 빨리 지나가므로 날짜를 달력에 적어 두면 좋습니다.

30일이 지나서 신청하면 신청한 날부터 적용됩니다. 확진일과 신청일 사이에 낸 진료비에는 산정특례가 적용되지 않습니다. 예를 들어 10월 1일에 확진을 받고 11월 15일에 신청했다면, 10월 1일부터 11월 14일까지의 진료비는 원래 본인부담률로 계산됩니다.

산정특례 신청 방법은?

암, 희귀질환, 중증난치질환은 의사가 발행한 등록 신청서가 필요합니다. 이 신청서를 공단 지사에 내거나, 진료받은 병원에 대신 제출해 달라고 하면 됩니다. 병원은 전자 방식(EDI)으로 공단에 대행 신청할 수 있습니다.

병원에서 대행 신청을 했는지 헷갈리면 공단 고객센터(1577-1000)에서 등록 여부를 확인할 수 있습니다. 질환별 세부 기준은 공단 산정특례 안내에 있습니다.

5년이 끝나면 다시 받을 수 있나요?

암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매는 재등록할 수 있습니다. 종료 예정일 3개월 전부터 신청할 수 있습니다. 예를 들어 종료 예정일이 2027년 6월 30일이라면 2027년 3월 말부터 재등록 신청이 가능합니다. 재등록 기준을 충족하는지는 질환과 검사 결과에 따라 달라집니다.

종료 예정일이 지나면 특례 적용이 끝나므로, 종료 예정일은 공단 누리집이나 고객센터에서 미리 확인해 두는 편이 안전합니다.

2026년에 바뀌었거나 바뀔 예정인 것은?

2026년 1월에는 희귀질환 70개가 산정특례 대상으로 새로 지정됐습니다. 그동안 대상이 아니었던 질환이라면 다시 확인해 볼 만합니다. 새로 지정된 질환 목록은 공단 2026년 달라지는 제도 안내와 담당 의사를 통해 확인할 수 있습니다.

희귀·중증난치질환의 본인부담률도 낮아질 예정입니다. 보건복지부는 2026년 9월 8일 건강보험정책심의위원회 의결 결과를 발표했습니다. 내용은 다음과 같습니다.

• 본인부담률: 지금 10%에서 2026년 12월 7%로, 2028년 상반기 5%로 낮춥니다.
• 대상: 약 136만 명입니다.
• 1인당 부담: 연평균 본인부담이 75만 원에서 2027년 53만 원, 2028년 39만 원으로 줄어든다고 추계했습니다.
• 재등록 서류: 312개 질환(약 34만 명)은 재등록 때 검사 결과를 내지 않아도 되도록 바꿉니다.
• 재등록 기준: 2026년 9월 95개, 12월 62개 질환의 기준을 고칩니다.

12월 7% 인하의 정확한 시행일과 시행령 개정 완료 여부는 아직 확인하지 못했습니다. 입원과 외래를 구분하는지도 발표문에는 없습니다. 시행 시점은 보건복지부 보도자료나 공단 공지에서 확인하는 것이 정확합니다.

산정특례를 받아도 1년 병원비가 많이 쌓일 수 있습니다. 이때 일정 금액을 넘는 부분을 돌려주는 제도는 본인부담상한제 글에 정리했습니다.