본인부담상한제 2026, 상한액 90만~843만원과 환급 신청
본인부담상한제 한눈에 확인
- 상한액
- 90만~843만원
- 환급
- 다음 해 8월 말
- 신청
- 공단 안내문 받고
2026년 본인부담상한액은 건강보험료 분위에 따라 연 90만 원부터 843만 원까지입니다. 1년 동안 낸 본인부담금이 상한을 넘으면 초과분을 다음 해 8월 말쯤 돌려받습니다.
이 글 순서
본인부담상한제의 기준은 연평균 건강보험료 분위이며, 2026년 진료분은 가장 낮은 1분위가 90만 원, 가장 높은 10분위가 843만 원입니다. 보험료를 적게 내는 사람일수록 상한이 낮아, 더 적은 병원비부터 돌려받습니다. 진료일 기준으로 2026년 1월 1일부터 12월 31일까지 낸 금액을 합쳐 계산합니다.
2026년 본인부담상한액은 얼마인가요?
국민건강보험공단이 발표한 2026년 상한액입니다. 요양병원에 1년 동안 120일을 넘겨 입원한 경우는 오른쪽 칸의 상한이 따로 적용됩니다.
| 구간 | 보험료 분위 | 일반 | 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|---|
| 1 | 1분위 | 90만 원 | 143만 원 |
| 2 | 2~3분위 | 112만 원 | 181만 원 |
| 3 | 4~5분위 | 173만 원 | 245만 원 |
| 4 | 6~7분위 | 326만 원 | 404만 원 |
| 5 | 8분위 | 446만 원 | 580만 원 |
| 6 | 9분위 | 536만 원 | 698만 원 |
| 7 | 10분위 | 843만 원 | 1,096만 원 |
예를 들어 1분위인 사람이 2026년에 상한액 계산에 들어가는 본인부담금으로 150만 원을 냈다면, 상한액 90만 원을 넘는 60만 원을 돌려받습니다. 같은 150만 원을 낸 4~5분위라면 상한이 173만 원이라 돌려받을 금액이 없습니다. 이 예시는 단순 계산이며 실제 금액은 공단이 확정합니다.
상한액에 들어가지 않는 돈은 무엇인가요?
병원에 낸 돈이 모두 합쳐지는 것은 아닙니다. 다음 항목은 상한액 계산에서 빠집니다.
- 비급여, 선별급여, 전액본인부담금
- 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료
- 추나요법 본인일부부담금
- 상급종합병원 외래의 경증질환 진료분
- 국가나 지자체가 지원한 의료비
- 응급실 경증·비응급 진료로 90%가 적용된 부분
- 연간 외래 365회를 넘겨 90%가 적용된 부분
영수증에 적힌 총액보다 계산에 들어가는 금액이 적을 수 있다는 뜻입니다. 내 누적 금액이 궁금하면 공단 고객센터(1577-1000)에서 확인할 수 있습니다.
사전급여와 사후환급은 어떤 차이가 있나요?
돌려받는 방식은 두 가지입니다.
| 방식 | 언제 적용되나 | 어떻게 처리되나 |
|---|---|---|
| 사전급여 | 한 병원에서 낸 금액이 최고상한 843만 원을 넘을 때 | 환자는 843만 원까지만 내고, 나머지는 병원이 공단에 청구 |
| 사후환급 | 여러 병원·약국에서 낸 합계가 내 상한을 넘을 때 | 공단이 초과분을 본인에게 지급 |
예를 들어 한 병원에서 상한액 계산에 들어가는 본인부담금이 900만 원이 나왔다면, 환자는 843만 원까지만 내고 57만 원은 병원이 공단에 청구합니다. 요양병원은 2020년 1월 1일부터 사전급여에서 빠졌습니다. 사전급여를 받은 뒤 요양병원 입원이 120일을 넘으면 최고상한 1,096만 원이 적용되고, 차액은 환수될 수 있습니다.
사후환급은 시간이 걸립니다. 상한액의 기준이 되는 보험료는 연말정산과 종합소득 신고를 반영해 진료한 다음 해 8월쯤 확정됩니다. 그래서 2026년 진료분은 2027년 8월 말쯤 환급됩니다. 다만 그 전이라도 누적 금액이 최고상한 1,096만 원을 넘으면 공단이 매달 초과분을 먼저 지급합니다.
내 보험료 분위는 어떻게 정해지나요?
분위는 그해 낸 건강보험료를 1년 평균으로 계산해 정합니다. 직장가입자는 월급에 따라, 지역가입자는 소득과 재산에 따라 보험료가 달라지므로 분위도 달라집니다. 이 보험료는 연말정산과 종합소득 신고가 끝난 뒤 다음 해 8월쯤 확정됩니다. 그래서 진료를 받는 해에는 내 분위를 정확히 알기 어렵습니다.
대략적인 위치가 궁금하면 공단 고객센터(1577-1000)에 문의할 수 있습니다. 직장가입자 보험료가 어떻게 계산되는지는 건강보험료 글에 정리했습니다.
본인부담상한제 환급 신청 방법은?
대상이 되면 공단이 지급신청서가 든 안내문을 보냅니다. 안내문을 받은 뒤 다음 중 편한 방법으로 신청합니다.
- 공단 누리집: 민원신청 > 미지급금통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청
- The건강보험 앱(건강보험25시)
- 고객센터 1577-1000: 본인 명의 계좌로만 신청할 수 있습니다.
- 지사 방문, 팩스, 우편: "본인부담상한액 초과금 지급신청서"를 냅니다.
치매나 의식불명 등으로 본인이 신청하기 어려우면 가족 계좌로 받을 수 있습니다. 이때는 진단서, 가족관계증명서, 위임장을 함께 냅니다. 자세한 절차는 공단 본인부담상한제 안내에 나와 있습니다.
신청 기한은 언제까지인가요?
국민건강보험법 제91조는 보험급여를 받을 권리를 3년 동안 행사하지 않으면 시효로 소멸한다고 정합니다. 초과금 신청도 이 조항에 따라 3년으로 안내되는 경우가 많습니다. 다만 공단 안내 페이지에서 "신청 기한 3년"이라는 문장을 직접 확인하지는 못했습니다. 안내문을 받았다면 미루지 말고 신청하고, 기한이 헷갈리면 공단에 확인하는 편이 안전합니다. 조문 원문은 국가법령정보센터 국민건강보험법에서 볼 수 있습니다.
2027년 상한액 기준은 보건복지부가 고시 개정안을 행정예고했지만, 확정된 내용은 아직 확인하지 못했습니다. 암이나 희귀질환으로 진료비 비율 자체를 낮추는 제도는 산정특례 글에 정리했습니다.